خبر جدید بیمه ای برای بازنشستگان تامین اجتماعی
سقف تعهدات بیمه آتیه‌سازان حافظ برای بازنشستگان تأمین اجتماعی افزایش یافت؛ بیمه تکمیلی راهی مطمئن برای کاهش هزینه‌های درمان و تأمین آرامش خانواده‌ها در برابر هزینه‌های سرسام‌آور درمان است.
به گزارش اینتیتر به نقل از رکنا، اگر تجربه‌ای در پرداخت هزینه‌های بالای بیمارستان یا قیمت‌های بالای دارو دارید، احتمالاً می‌دانید که بیمه‌های پایه، مانند بیمه تأمین اجتماعی، تنها بخشی از این هزینه‌ها را پوشش می‌دهند. در چنین وضعیتی، بیمه تکمیلی دیگر یک انتخاب نیست، بلکه به یک نیاز اساسی برای خانواده‌ها، به‌ویژه بازنشستگان، تبدیل شده است. این بیمه می‌تواند بار مالی درمان را کاهش داده و آرامش روانی بیشتری برای بازنشستگان و خانواده‌هایشان به همراه داشته باشد.
بیمه تکمیلی در واقع پشتیبان بیمه پایه است و هزینه‌هایی را که دفترچه تأمین اجتماعی پاسخگو نیست—مانند بستری شدن در بیمارستان، جراحی یا تصویربرداری‌های پیشرفته—تحت پوشش قرار می‌دهد. همین ویژگی باعث شده این نوع بیمه به ابزاری کلیدی برای حمایت اجتماعی بدل شود.
آتیه‌سازان حافظ؛ ستون اصلی بیمه تکمیلی بازنشستگان
شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ که فعالیت خود را از سال ۱۳۸۲ آغاز کرده است، امروز یکی از اصلی‌ترین ارائه‌دهندگان خدمات بیمه تکمیلی در ایران محسوب می‌شود. این شرکت با هدف اجرای بخش‌هایی از برنامه چهارم توسعه کشور تأسیس شد و اکنون در حوزه پوشش بیمه تکمیلی، بیشترین تعداد بازنشستگان را مدیریت می‌کند.
چه کسانی مشمول بیمه تکمیلی تأمین اجتماعی هستند؟
بیمه تکمیلی فعلی تنها برای گروه معینی از بیمه‌شدگان فراهم شده است:
۱. بازنشستگان و مستمری‌بگیرانی که به‌صورت مستقیم تحت پوشش قرار می‌گیرند.
۲. همسر بازنشستگان در صورتی که دفترچه درمان تأمین اجتماعی داشته باشند.
۳. فرزندان تحت تکفل با شرایط خاص: دختران تا زمان ازدواج و شاغل نشدن و پسران تا سن ۲۲ سالگی یا حداکثر ۲۵ سالگی در صورت ادامه تحصیل.
قرارداد ۱۴۰۳–۱۴۰۴؛ افزایش سقف‌ها متناسب با تورم
از اول آذر سال ۱۴۰۳، قرارداد جدید میان بیمه تکمیلی بازنشستگان و شرکت آتیه‌سازان حافظ اجرا شد و تا ۳۰ آبان ۱۴۰۴ ادامه یافت. این قرارداد شاهد افزایش قابل‌توجه سقف پوشش‌ها بود که دلیل اصلی آن تلاش برای جبران تورم بالا در حوزه درمان بود.
حق بیمه ماهانه برای هر فرد حدود ۴۳۰ هزار تومان در نظر گرفته شده است که نیمی از آن (۲۱۵ هزار و ۲۱۵ تومان) از حقوق بازنشسته کسر و نیم دیگر را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کند. این مبلغ در مقایسه با سال گذشته نزدیک به ۴۰ درصد افزایش کرده است.
برخی از تعهدات جدید شامل موارد زیر است:
- هزینه‌های بستری فوق‌تخصصی مانند جراحی‌های قلب، مغز و اعصاب، پیوند اعضا، سرطان، MS، هموفیلی و دیالیز؛ تا سقف ۸۵ میلیون تومان (افزایش از ۶۵ میلیون تومان در سال قبل)
- بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج؛ ۳۵ میلیون تومان اضافه بر سقف بستری
- بستری عمومی و جراحی‌های کوچک (Day Care)؛ تا سقف ۴۰ میلیون تومان
- خدمات پاراکلینیکی پیشرفته (مانند MRI، CT اسکن و فیزیوتراپی)؛ تا سقف ۶۰ میلیون تومان
- جراحی‌های سرپایی؛ تا سقف ۴ میلیون تومان
- آزمایشگاه و پاتولوژی؛ حداکثر ۳ میلیون تومان
- اصلاح عیوب انکساری چشم؛ تا سقف ۶ میلیون تومان برای هر چشم
- خدمات آمبولانس؛ داخل‌شهری ۲ میلیون و بین‌شهری ۳ میلیون تومان
یکی از مهم‌ترین تغییرات در این قرارداد، ارائه پوشش برای خدماتی همچون گامانایف و برخی داروهای گران‌قیمت مربوط به سرطان است که قبلاً از تعهدات بیمه خارج بود و هزینه‌های بالایی روی دوش بازنشستگان می‌گذاشت.
چالش‌ها؛ از فرانشیز تا تأخیر در پرداخت خسارت
با وجود تمام بهبودهای صورت‌گرفته در این دوره، هنوز بازنشستگان با مشکلاتی روبه‌رو هستند. فرانشیز ۳۰ درصدی در مراکز غیرطرف قرارداد به این معنا است که بخشی از هزینه‌ها همچنان باید از سوی بیمه‌شدگان پرداخت شود. همچنین سقف پایین برخی خدمات سرپایی، مانند آزمایشگاه‌ها، مورد انتقاد قرار گرفته است. تأخیر در پرداخت خسارت‌ها نیز یکی دیگر از مشکلاتی است که موجب نارضایتی تعدادی از بیمه‌شدگان شده است.
چشم‌انداز سال آینده
کانون‌های بازنشستگی در حال مذاکره برای قرارداد بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۴–۱۴۰۵ هستند و احتمالاتی درباره افزایش سقف تعهدات، خصوصاً در حوزه داروهای گران‌قیمت سرطان و MS وجود دارد. با توجه به رشد ۴۰ تا ۵۰ درصدی هزینه‌های درمان در سال ۱۴۰۴، کارشناسان تاکید دارند که در قرارداد جدید، سقف تعهدات باید دست‌کم ۵۰ درصد افزایش یابد تا همخوانی بیشتری با هزینه‌های واقعی داشته باشد. در غیر این صورت، اختلاف بین هزینه‌های درمان و میزان پوشش بیمه تکمیلی همچنان چالشی جدی برای بازنشستگان باقی می‌ماند.
