خبر تازه از بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی | ماجرای حق بیمه طرح طلایی ۱.۲۵۰ میلیون و سقف بستری فوق‌تخصصی ۱۲۰ میلیون تومان

به گزارش اینتیتر، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی که میان کانون عالی بازنشستگان و شرکت بیمه آتیه سازان حافظ منعقد شده است، سازمان تأمین اجتماعی بخشی از حق بیمه را برعهده می‌گیرد. بازنشستگان می‌توانند از دو بسته بیمه‌ای عادی و طلایی بهره‌مند شوند.

در بسته عادی، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که سازمان تأمین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان آن را پرداخت و ۴۷۰ هزار تومان از حقوق بازنشسته کسر می‌شود. حق بیمه ماهانه بسته طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان و سهم بازنشسته یک میلیون تومان است.

سقف تعهدات در طرح طلایی شامل بستری فوق‌تخصصی تا ۱۲۰ میلیون تومان و بستری عمومی تا ۶۰ میلیون تومان می‌باشد. این طرح مهم‌ترین مزیت خود را در پوشش بدون سقف برای بیماران خاص و صعب‌العلاج، خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاهی و برخی خدمات سرپایی دارد. همچنین ویزیت و دارو تا سقف پنج میلیون تومان در سال تحت پوشش قرار دارند.

بازنشستگانی که سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بودند، به صورت خودکار در طرح عادی قرار می‌گیرند و برای تغییر به طرح طلایی باید به کانون بازنشستگی مراجعه کنند.

جزئیات قرارداد و مدت اعتبار

این قرارداد از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بر اساس توافق صورت گرفته، خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی همچنان با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ ارائه می‌شود.

سازمان تأمین اجتماعی تأکید کرده است که هرگونه تغییر در قرارداد یا بیمه‌گر در دوره‌های بعدی باید توسط مراجع مسئول و کانون عالی بازنشستگان اعلام شود و امکان اظهار نظر بر اساس اخبار غیررسمی وجود ندارد.

خدمات و نحوه پوشش بیمه تکمیلی

بسته عادی شامل پوشش هزینه‌های بستری، اعمال جراحی، خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی مختلف است که طبق سقف‌های تعیین شده پرداخت می‌شوند. لازم به ذکر است بیمه تکمیلی به معنای پرداخت کامل و نامحدود نیست و هر خدمت سقف تعهد و ضوابط مخصوص به خود را دارد.

بازنشستگان توصیه می‌شود پیش از انجام درمان‌های پرهزینه، از طرف قرارداد بودن مرکز درمانی و میزان تعهد بیمه‌گر مطلع شوند تا با تفاوت بین هزینه واقعی و مبلغ قابل پرداخت توسط بیمه مواجه نشوند.

ویژگی‌های طرح طلایی

طرح طلایی بیمه تکمیلی برای بازنشستگانی که تقاضای پوشش گسترده‌تر دارند ارائه شده است. حق بیمه این بسته ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است که سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان و سهم بازنشسته یک میلیون تومان است.

این طرح پوشش بیشتری به ویژه در بخش بیماران خاص و صعب‌العلاج دارد و خدمات پاراکلینیکی مانند MRI، سی‌تی‌اسکن و تصویربرداری با شرایط متفاوت ارائه می‌شود. همچنین سقف‌های مشخصی برای ویزیت و دارو تعیین شده است. انتخاب بسته طلایی باید با توجه به تعهدات دقیق، سقف پرداخت و سهم پرداختی بازنشسته انجام شود.

ثبت‌نام و تغییر در بیمه تکمیلی

ثبت‌نام، تغییر بسته بیمه، حذف یا اضافه کردن افراد تحت تکفل از طریق کانون‌های بازنشستگی انجام می‌شود. بازنشستگانی که پیش‌تر تحت پوشش بودند به صورت خودکار در قرارداد جدید قرار گرفتند.

برای عضویت جدید یا تغییر وضعیت بیمه، بازه زمانی مشخصی تعیین شده بود و بازنشستگان باید طبق اطلاعیه‌های کانون بازنشستگی شهرستان خود اقدام کنند. مهلت ثبت‌نام قرارداد فعلی در گذشته اعلام شده و اطلاعیه رسمی برای مهلت جدید وجود ندارد.

افراد تحت تکفل و نحوه پوشش

پوشش بیمه تکمیلی محدود به خود بازنشسته نیست و افراد واجد شرایط تحت تکفل نیز می‌توانند از آن بهره‌مند شوند. شرایط عضویت، هزینه هر نفر، موارد اضافه یا حذف افراد و زمان اعمال پوشش تابع قرارداد و مقررات کانون عالی بازنشستگان است.

افرادی که قصد افزودن اعضای خانواده مانند همسر را دارند، باید بر اساس شرایط اعلام‌شده از سوی کانون بازنشستگی اقدام کنند.

پرداخت هزینه‌ها و روند پرداخت خسارت

در مراکز درمانی طرف قرارداد، بخشی از هزینه‌ها به صورت مستقیم توسط بیمه گر پرداخت می‌شود و بیمه‌شده سهم خود را می‌پردازد. در موارد مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، بازنشستگان باید مدارک درمانی شامل صورتحساب و نسخه را به بیمه گر ارائه دهند تا هزینه مطابق با ضوابط قرارداد پرداخت شود.

سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده است که بازنشستگانی که در روزهای ابتدایی اجرای قرارداد هزینه درمان داشته‌اند می‌توانند با ارائه مدارک به شرکت بیمه برای دریافت هزینه اقدام کنند. نگهداری مدارک درمانی معتبر برای پیگیری خسارت اهمیت فراوان دارد.

وضعیت پرداخت مطالبات شرکت بیمه

در سال ۱۴۰۵ یکی از مسائل حیاتی، پرداخت مطالبات بیمه گر بود. سازمان تأمین اجتماعی در ۲۵ شهریور ۱۴۰۵ اعلام کرد که مبلغ دو هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات شرکت بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران پرداخت شده است.

این پرداخت در جهت استمرار خدمات درمانی با هدف پایداری خدمات صورت گرفته و تاخیر در پرداخت مطالبات می‌تواند روند تسویه هزینه‌های درمانی را تحت تاثیر قرار دهد.

وضعیت قرارداد در مهر ۱۴۰۵

بر اساس آخرین اعلام رسمی سازمان تأمین اجتماعی، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران در مهر ۱۴۰۵ همچنان برقرار بوده و خدمات بیمه تکمیلی در چارچوب قرارداد فعلی ارائه می‌شود.