خبر جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان ماه؛ جزئیات مهم حق بیمه و مهلت تحویل مدارک در آبان
در نشست مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی، بر رسیدگی به مطالبات درمانی و بهبود روند پرداخت خسارت‌ها تأکید شده است. در این گزارش، جزئیات بیمه تکمیلی، مبلغ حق بیمه ماهانه، تفاوت طرح‌های استاندارد و جامع، نحوه ثبت هزینه‌های درمانی و آخرین اخبار پرداخت مطالبات ارائه شده است.
به گزارش اینتیتر، در نشست مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی، بر رسیدگی به مطالبات درمانی و بهبود روند پرداخت خسارت‌ها تأکید شده است. در این گزارش، جزئیات بیمه تکمیلی، مبلغ حق بیمه ماهانه، تفاوت طرح‌های استاندارد و جامع، نحوه ثبت هزینه‌های درمانی و آخرین اخبار پرداخت مطالبات ارائه شده است.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی منعقد شده است. پس از طی فرآیند مناقصه و جلسات کارشناسی با حضور صندوق بازنشستگی کشوری، نمایندگان کانون‌های بازنشستگی و شرکت‌های بیمه‌گر، این قرارداد در اردیبهشت ماه به امضا رسید و از ساعت صفر روز اول خرداد ۱۴۰۵ اجرایی شده است.
هزینه‌های درمانی که از ابتدای خرداد به بعد انجام شده‌اند، تحت پوشش تعهدات بیمه دی بررسی می‌شوند. نکته مهم این است که اسناد درمانی مربوط به دوره قبل از خرداد ماه ۱۴۰۵ باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شوند. این تفکیک ضرورت دارد تا از ارائه اشتباه مدارک به شرکت بیمه جلوگیری شود و روند بررسی و دریافت هزینه دچار مشکل نشود.
مبالغ حق بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۵
مبلغ حق بیمه ماهانه که بازنشستگان برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی پرداخت می‌کنند، در دو سطح پوشش متفاوت تعیین شده است. در طرح نخست، سهم ماهانه هر بیمه‌شده ۸۰۰ هزار تومان و در طرح دوم این مبلغ یک میلیون و ۴۰ هزار تومان است.
اختلاف مبلغ دو طرح ماهانه ۲۴۰ هزار تومان است که به دلیل پوشش گسترده‌تر خدمات طرح دوم، از جمله افزودن پوشش‌های دارویی و دندانپزشکی، لحاظ شده است. با این حال، انتخاب طرح گران‌تر برای همه افراد بهترین انتخاب نیست و بازنشستگان باید میزان استفاده از خدمات درمانی، دارویی و دندانپزشکی خود را در تصمیم‌گیری لحاظ کنند.
تفاوت طرح یک و دو بیمه تکمیلی
در قرارداد جدید دو سطح پوشش پیشنهاد شده است تا نیازهای مختلف بازنشستگان پاسخ داده شود. طرح یک، بسته اصلی بیمه تکمیلی است که بازنشستگان عضو قرارداد قبلی به طور خودکار در آن قرار گرفتند.
طرح دو برای افرادی ارائه شده که نیاز به پوشش‌های وسیع‌تری دارند؛ این طرح علاوه بر خدمات درمانی اصلی، پوشش دارویی و دندانپزشکی را نیز در بر می‌گیرد و به همین دلیل مبلغ حق بیمه‌اش بالاتر است. فرصت انتخاب یا تغییر طرح دوم از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است و در آبان ماه امکان انتخاب آزادانه این طرح برای همه بازنشستگان برقرار نیست.
آخرین وضعیت پرداخت مطالبات بیمه تکمیلی
یکی از دغدغه‌های مهم بازنشستگان، زمان پرداخت هزینه‌های درمانی است که از جیب خود پرداخت کرده‌اند. بسیاری از بیمه‌شدگان هزینه درمان را ابتدا پرداخت و سپس برای دریافت خسارت مدارک را به شرکت بیمه ارائه می‌دهند؛ لذا سرعت بررسی و پرداخت خسارت اهمیت بالایی دارد.
در نشست ۲۰ آبان ۱۴۰۵، مسئولان بیمه دی تأکید کردند که رسیدگی به مطالبات درمانی به موقع انجام می‌شود و پرداخت سهم صندوق بازنشستگی کشوری در کمتر از سه روز کاری صورت می‌گیرد. البته پرداخت سهم صندوق با تسویه کامل خسارت متفاوت است و بررسی دقیق مدارک، سقف تعهدات و شرایط قرارداد همچنان در فرایند پرداخت اثرگذار است.
در این نشست، رقم جدیدی برای افزایش سقف تعهدات یا تغییر حق بیمه اعلام نشده است و تأکید بر اجرای قرارداد موجود و بهبود روند پرداخت بود.
مهلت تحویل مدارک درمانی مربوط به قرارداد قبلی
بازنشستگانی که هزینه درمان مربوط به قرارداد بیمه دانا داشته اما مدارک خود را تحویل نداده‌اند باید توجه کنند که مهلت تحویل اسناد تا پایان آبان ۱۴۰۵ است. این اسناد مربوط به هزینه‌های درمان انجام شده تا پایان روز ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ هستند.
هزینه‌های درمانی بعد از اول خرداد ۱۴۰۵ مشمول قرارداد بیمه دی بوده و مدارک مربوط به آن باید از مسیرهای اعلام شده توسط این شرکت ارائه شود. ملاک تشخیص شرکت بیمه‌گر، تاریخ انجام خدمات درمانی است نه تاریخ ثبت درخواست خسارت.
نحوه ثبت درخواست خسارت در بیمه دی
بازنشستگانی که خدمات درمانی غیرطرف قرارداد دریافت کرده و هزینه‌ها را شخصی پرداخت کرده‌اند، باید مدارک خود را طبق دستورالعمل بیمه دی ثبت کنند. یکی از روش‌های پیگیری، استفاده از سامانه الکترونیکی “دی‌دار” به نشانی didar۲۴.com است.
مراحل ثبت درخواست شامل:
- ورود به سامانه دی‌دار و ثبت نام یا ورود به حساب کاربری
- انتخاب بخش اعلام خسارت
- ورود به قسمت خسارت درمان و تکمیل اطلاعات
- ثبت مشخصات خدمت و تاریخ انجام آن
- بارگذاری تصاویر نسخه پزشک، فاکتور و رسید پرداخت
- بررسی اطلاعات و ثبت نهایی درخواست
پس از ثبت، بیمه‌شده می‌تواند وضعیت پرونده خود را از طریق حساب کاربری پیگیری کند. شایان ذکر است ثبت درخواست به معنای تایید قطعی هزینه‌ها نیست و بررسی دقیق توسط بیمه‌گر با توجه به سقف تعهدات و شرایط قرارداد انجام می‌شود.
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی
برای جلوگیری از برگشت پرونده یا تأخیر در بررسی، بازنشستگان باید مدارک درمانی خود را کامل نمایند. مدارک معمول موردنیاز عبارتند از:
- نسخه پزشک و دستور انجام خدمت درمانی
- فاکتور معتبر و تفکیک شده مرکز درمانی
- رسید پرداخت هزینه
- مدارک بستری و خلاصه پرونده بیمارستانی
- گزارش جراحی در صورت انجام عمل
- جواب آزمایش‌ها و مدارک تصویربرداری
- اسناد مربوط به داروهای خریداری شده
- اطلاعات هویتی و بیمه‌ای فرد تحت پوشش
بازنشستگان هزینه‌کننده برای بستری یا جراحی بهتر است تمام صفحات پرونده بیمارستانی و اسناد مرتبط را حفظ کنند. فاکتورهای ناخوانا یا ناقص ممکن است روند بررسی را مختل کند.
امکان دریافت راهنمایی و پیگیری بیمه تکمیلی
برای دریافت راهنمایی درباره بیمه تکمیلی، پیگیری درخواست خسارت و رفع مشکلات مربوط به ثبت مدارک، شماره تماس ۱۶۷۱ به عنوان مرکز پاسخگویی شرکت بیمه دی معرفی شده است. این مرکز به صورت شبانه‌روزی فعال است.
همچنین بازنشستگان می‌توانند وضعیت عضویت، اطلاعات افراد تحت تکفل و خدمات صندوق را از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری پیگیری کنند. توصیه می‌شود پیش از مراجعه حضوری، شرایط و نشانی مراکز پذیرش مدارک را از راه‌های اعلام شده بررسی نمایند.
آیا سقف تعهدات بیمه تکمیلی در آبان افزایش یافته است؟
یکی از سوالات پر تکرار، افزایش سقف پرداخت هزینه‌های درمانی در آبان ۱۴۰۵ است. بررسی گزارش‌های نشست اخیر نشان می‌دهد که محور اصلی جلسه اجرای تعهدات قرارداد و رسیدگی به مشکلات بیمه‌شدگان بوده و رقم جدیدی برای افزایش سقف تعهدات اعلام نشده است.
بنابراین تا زمان انتشار اطلاعیه رسمی از سوی صندوق بازنشستگی کشوری یا بیمه دی، نمی‌توان افزایش قطعی سقف تعهدات را اعلام کرد. بازنشستگان باید توجه کنند که حق بیمه، سقف تعهدات و میزان قابل پرداخت خسارت سه موضوع جداگانه هستند و افزایش حق بیمه لزوماً به معنی افزایش سقف پوشش‌ها نیست.
نکات مهم برای انتخاب و استفاده از بیمه تکمیلی
بازنشستگان برای بهره‌مندی بهتر از خدمات بیمه تکمیلی باید پیش از اقدام به درمان‌های پرهزینه قرارداد را بررسی کنند. برخی خدمات دارای سقف مشخص، فرانشیز یا شرایط خاصی برای پذیرش هستند و ممکن است نیاز به معرفی‌نامه یا تأیید قبلی بیمه‌گر داشته باشند.
مواردی که باید پیش از انجام درمان مورد توجه قرار گیرند شامل:
- وجود قرارداد مرکز درمانی با بیمه دی
- سقف تعهدات همان خدمت در طرح انتخاب شده
- نیاز یا عدم نیاز به معرفی‌نامه
- میزان فرانشیز یا سهم پرداختی بیمه‌شده
- مدارک لازم برای دریافت خسارت
- پوشش هزینه مورد نظر در قرارداد
این بررسی‌ها می‌تواند از بروز اختلاف هنگام دریافت خسارت جلوگیری کند و بهتر است بازنشستگان قبل از هزینه‌های سنگین از میزان پوشش و شرایط بازپرداخت مطلع شوند.
